出会い・結婚・子育てを応援します！

伊勢市・いせ出会い支援センター主催交流会イベント
「冬の出会い応援交流会」の参加申し込みフォームです。
応募締め切りは1月21日（火）17 時までとなります。
1月28日（火）までに参加の可否の連絡が届かない方は
いせ出会い支援センターまでご連絡を頂きますようお願い致します。
ご記入いただきました個人情報はイベント受付における本人確認時に使用し、
イベント終了後はセンターが一定期間厳重に保持したのち破棄します。
応募多数の場合は抽選となりますのでご了承ください。

※イベントにご参加いただいた方の個人情報はイベント終了後、
一定期間厳重に保持したのち破棄します。
但し、当日カップルになられた方につきましては以降のカップルサポートメールの配信のため、
お名前とメールアドレスのみセンターで厳重に保管させていただきます。
（イベント日から1ヶ月後に個別配信）

参加区分	第1 部9：45 ～ 12：00　 対象：25歳～34歳　定員：男女各10名程度 第2 部13：15 ～ 15：30　 対象：30歳～39歳　定員：男女各10名程度
ふりがな
お名前
性別	男 女
生年月日	年　 月　 日　 歳
郵便番号	※ハイフンは入れないで。
都道府県
市町村
番地、建物名など
お電話番号	※携帯番号など普段つながりやすい番号をご記入ください。
メールアドレス	※メール着信拒否設定をされている場合は解除してください。
宣誓事項	※全てにチェックを入れてください 著しく不快な行動、虚偽の行動は行いません。 ナンパ目的、結婚詐欺を目的での参加ではありません。 営業目的、勧誘目的ではありません。 イベント終了後等、ストーカー行為は行いません。 現在、結婚していません。 イベント会場ではスタッフの指示に従います。