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伊勢市・いせ出会い支援センター主催交流会イベント
「令和3年度伊勢市出会い支援事業 バレンタインイベント」の参加申し込みフォームです。
応募締め切りは2月2日（水）17 時までとなります。
2月6日（土）までに参加の可否の連絡が届かない方は
いせ出会い支援センターまでご連絡を頂きますようお願い致します。
ご記入いただきました個人情報はイベント参加決定時にお送りする
案内状発送以外には使用致しません。
応募多数の場合は抽選となりますのでご了承ください。

※イベントにご参加いただいた方の個人情報はイベント終了後、
15日間保管ののち破棄させていただきます。
但し、当日カップルになられた方につきましては以降のカップルサポートメールの配信のため、
お名前とメールアドレスのみセンターで厳重に保管させていただきます。
（イベント日から1ヶ月後に個別配信）

参加区分	第1 部9：30～10：30　 対象：36歳～ 45 歳　定員：5名程度 第2 部11：00～12：00　 対象：25 ～ 35 歳　定員：5名程度
ふりがな
お名前
性別	男 女
生年月日	昭和 平成 年　 月　 日　 歳
郵便番号	※ハイフンは入れないでください。
都道府県
市町村
番地、建物名など
お電話番号	※携帯番号など普段つながりやすい番号をご記入ください。
メールアドレス	※メール着信拒否設定をされている場合は解除してください。
宣誓事項	※全てにチェックを入れてください 著しく不快な行動、虚偽の行動は行いません。 ナンパ目的、結婚詐欺を目的での参加ではありません。 営業目的、勧誘目的ではありません。 イベント終了後等、ストーカー行為は行いません。 現在、結婚していません。 イベント会場ではスタッフの指示に従います。